Приказ №44 по оказанию паллиативной медицинской помощи на догоспитальном этапе


ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
«СТАНЦИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»

¬¬670031, г. Улан - Удэ, бульвар Карла Маркса, 12
Тел./факс 8(301-2) 23-51-20, тел/факс 8(301-2) 23-04-94, E-mail: ssmpulanud@inbox.ru
ПРИКАЗ
12.01.2017г. № _44___
Об организации паллиативной медицинской
помощи на догоспитальном этапе

В целях совершенствования оказания паллиативной медицинской помощи онкологическим больным на догоспитальном этапе
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить Порядок об обеспечении доступности анальгезирующей терапии онкологическим больным при оказании скорой и паллиативной медицинской помощи (Приложение 1).
2. Старшим врачам смены обеспечить контроль за соблюдением доступности приема вызова в случае наличия выраженного болевого синдрома к пациентам с онкологическим заболеванием, независимо от наличия прописки, диспансерного учета, в случае обращения онкологического пациента, приехавшего из другого региона и нуждающегося в обезболивании.
3. Заведующей оперативным отделом Бидагаевой Л.Ю., заведующим подстанциями Цыденову В.Б., Норбоевой Р.Б., Жулич О.А. провести семинар по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи, проведению обезболивающей терапии и организации работы по контролю за использованием наркотических средств и психотропных веществ. Срок: до 15.02.2016 г.
4. Врачам и фельдшерам выездных бригад скорой медицинской помощи проводить оказание паллиативной медицинской помощи в соответствии с указанным порядком (Приложение 1,2).
5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на зам. главного врача по мед. части Дабажапову О.О.

Главный врач А.П. Нечунаев

Исп. Дабажапова О.О., т. 23-50-23
Приложение 1.
«УТВЕРЖДАЮ»
_________А.П. Нечунаев
«_12__» _января__2017г.


ПОРЯДОК ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДОСТУПНОСТИ
АНАЛЬГЕЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ
ПРИ ОКАЗАНИИ СКОРОЙ И ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Какие нормативные документы регламентируют право на оказание обезболивающей терапии?
Пациент имеет право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами (п. 5 ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), Федеральный закон от31.12.2014 № 501-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах».

Существует ли тактика лечения болевого синдрома?
Применяется единая тактика для лечения болевого синдрома. Это принцип ступенчатой терапии: от неопиоидных анальгетиков (НПВП, парацетамол, метамизол) при слабой боли до мощного опиоидного анальгетика при сильной боли. Лечащий врач после осмотра решает какой лекарственный препарат будет для больного наиболее эффективным и безопасным в данный момент. Если пациент считает эффективность препарата недостаточной, ему необходимо обратиться к врачу для повторного осмотра.
При этом для повышения эффективности и переносимости обезболивающей терапии анальгетика следует сочетать с адъювантными и/или симптоматическими средствами по индивидуальным показаниям.
Лечение боли должно быть основано на принципах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ):
1) Неинвазивно - избегать инъекций.
2) По часам - анальгетики принимают по графику, не дожидаясь усиления болей. Соблюдение этого принципа позволяет достичь наибольшего анальгетического эффекта с минимальной суточной дозой анальгетика. Прием "по требованию" в конечном итоге влечет за собой гораздо большую дозу, поскольку концентрация анальгетика в плазме крови падает, и это требует дополнительного количества препарата для ее восстановления и достижения удовлетворительного уровня обезболивания;
3) По восходящей - анальгетики назначаются, начиная от высоких доз
слабого анальгетика к низким дозам сильного анальгетика.
4) Индивидуально - с учетом индивидуальной реакции больного на препарат.
5) С вниманием к деталям – нужно следить за эффективностью анальгетика и его побочным действиям.

Медицинская помощь по облегчению, лечению и профилактике боли и болезненных ощущений, связанных с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, с использованием наркотических средств и психотропных веществ может оказываться в следующих условиях:
 на дому осуществляется пациентами самостоятельно (по назначению и инструкциям врача) или оказывается медицинскими работниками медицинских организаций, оказывающими первичную медико-санитарную помощь;
 бригадой скорой медицинской помощи (оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами, выездными бригадами паллиативной помощи);
 амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); кабинетах паллиативной помощи;
 стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение):
• в приёмном отделении;
• в профильных отделениях;
• в палатах интенсивного наблюдения и ухода;
• в отделении анестезиологии-реанимации для взрослого населения;
• в отделениях анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и
интенсивной терапии для взрослого населения;
• в отделении реанимации и интенсивной терапии для взрослого населения;
• в паллиативных отделениях, где подберут адекватную
обезболивающую терапию.

В соответствии со статьей 32, 35, 36, 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, ст. 3446), в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.
п. 11. Поводами для вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме являются:
а) нарушения сознания, представляющие угрозу жизни;
б) нарушения дыхания, представляющие угрозу жизни;
в) нарушения системы кровообращения, представляющие угрозу жизни;
г) психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц;
д) внезапный болевой синдром, представляющий угрозу жизни;
е) внезапные нарушения функции какого-либо органа или системы органов, представляющие угрозу жизни;
ж) травмы любой этиологии, представляющие угрозу жизни;
з) термические и химические ожоги, представляющие угрозу жизни;
и) внезапные кровотечения, представляющие угрозу жизни;
к) роды, угроза прерывания беременности;
л) дежурство при угрозе возникновения чрезвычайной ситуации, оказание скорой медицинской помощи и медицинская эвакуация при ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации.

п.10. В случае поступления вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме на вызов направляется ближайшая свободная общепрофильная выездная бригада скорой медицинской помощи или специализированная выездная бригада скорой медицинской помощи.
п.12. В случае поступления вызова скорой медицинской помощи в неотложной форме на вызов направляется ближайшая свободная общепрофильная выездная бригада скорой медицинской помощи при отсутствии вызовов скорой медицинской помощи в экстренной форме.
п.3. Скорая медицинская помощь оказывается на основе стандартов скорой медицинской помощи.

Согласно приказа Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н "Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения" отсутствуют нормы об обязательном прикреплении больных, нуждающихся в получении наркотических анальгетиков, к определенной поликлинике по месту жительства.
Таким образом, онкологическому пациенту, приехавшему из другого региона и нуждающемуся в обезболивании, должна быть оказана медицинская помощь (скорая, специализированная, паллиативная), с назначением и применением обезболивающих препаратов, либо первичная медико-санитарная помощь с выписыванием рецепта на приобретение обезболивающих средств. При этом необходимо отметить, что экстренное обезболивание пациенту должно оказываться бригадой скорой помощи каждому нуждающемуся, независимо от его места прописки и наличия медицинского полиса.

Скорая медицинская помощь по облегчению, лечению и профилактике боли с использованием наркотических средств и психотропных веществ оказывается выездными бригадами скорой медицинской помощи в следующих случаях:
1. При невозможности провести на дому обезболивание пациента, получающего анальгезирующую терапию в плановом порядке, самостоятельно, обезболивание проводится наркотическим средством пациента, полученному по рецепту поликлиники.
2. Введение наркотического средства в случае сильного болевого синдрома, который не снимается ненаркотическим обезболивающим средством, проводится наркотическим средством бригады скорой медицинской помощи.

В соответствии с Требованиями к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи, утвержденными приказом Минздрава России от 07.08.2013 №549н "Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи", в укладке для оказания скорой медицинской помощи имеется необходимый перечень наркотических средств, психотропных веществ и других анальгетических средств.

Алгоритм действий бригады скорой медицинской помощи
1. Выездная бригада скорой медицинской помощи оказывает скорую медицинскую помощь, включая установление ведущего синдрома и предварительного диагноза заболевания (состояния), осуществление мероприятий, способствующих стабилизации или улучшению состояния пациента, назначение и применение обезболивающих препаратов:
1) в случае наличия выраженного болевого синдрома при уточненных заболеваниях (состояниях) с учетом показаний;
2) в случае наличия выраженного болевого синдрома у пациента с онкологическим заболеванием, не состоящего на «Д» учете;
3) в случае обращения онкологического пациента, приехавшего из другого региона и нуждающегося в обезболивании;
4) при неясных клинических ситуациях пациент доставляется в дежурные стационары для организации консультаций больным врачом-специалистом по профилю основного заболевания больного и врачами других специальностей и дальнейшего оказания медицинской помощи;

Внимание! Экстренное обезболивание пациенту должно оказываться бригадой скорой медицинской помощи каждому нуждающемуся, независимо от его места прописки и наличия медицинского полиса.
2. О проведении обезболивания производится запись в карте вызова, с последующим информированием старшего врача смены скорой медицинской помощи. Информация также передается в Городские поликлиники г.Улан-Удэ для принятия решения об обеспечении пациента наркотическим средством и проведении дальнейшего обезболивания в установленном порядке.
3. После оказания скорой медицинской помощи в случаях, не требующих экстренной госпитализации пациента с онкологическим заболеванием, врач/фельдшер скорой медицинской помощи обязан передать «Активный вызов» участковому врачу Городской поликлиники по месту проживания пациента с целью дальнейшей организации оказания консультативной помощи врачами других специальностей по вопросам паллиативной помощи больным либо первичная медико-санитарная помощь с выписыванием рецепта на приобретение обезболивающих средств, либо передачей пациента к обслуживанию бригадой патронажной службы Городского центра противоболевой терапии ГАУЗ «Городская поликлиника №2».
Информация для населения.
В соответствии с порядком, граждане, проживающие на территории г. Улан-Удэ (региона), могут круглосуточно обращаться в ГБУЗ ССМП в случае возникновения проблем с доступностью обезболивающей терапии.

Вызов скорой медицинской помощи осуществляется круглосуточно:
а) по телефону путем набора номеров "03", "030", "112" ;
б) при непосредственном обращении в медицинскую организацию, оказывающую скорую медицинскую помощь, на подстанции по адресам: г.Улан-Удэ, бульвар Карла Маркса, д.12, ул. Комсомольская, д.33, ул. Толстого, д.14.
Станция скорой медицинской помощи не выезжает для проведения систематического планового лечения (выполнение инъекций по назначению участкового врача).
По всем неясным вопросам вызывающий может обратиться к старшему врачу скорой медицинской помощи по тел. 23-30-03, 23-56-54.
Справочная ССМП г.Улан-Удэ тел. 23-51-93.
«Горячая линия» ГБУЗ ССМП – тел. 680-221.
Городской центр противоболевой терапии ГАУЗ «Городская поликлиника №2» - тел. 23-51-08 (круглосуточно).
Приложение 2.
Дифференцированный подход к назначению современных лекарственных препаратов для терапии острой боли на догоспитальном этапе.

Боль - это субъективный феномен, включающий ощущение, указывающее на повреждение или угрозу повреждения тканей и аффективную реакцию на это ощущение.
Неприятные ощущения приводят к специфическому поведению больного и появлению вегетативных реакций, что позволяет врачу заключить, что пациент испытывает боль. Эмоциональная же реакция больного вызывает страдания, которые в зависимости от длительности болевого ощущения имеют разную клиническую характеристику (табл.1).

Таблица 1. Клиническая характеристика боли.

Боль Определение Вегетативные реакции Эмоциональные реакции
Острая Необходимый биологический сигнал о нарушении целостности организма; кратковременна Бледность или покраснение лица, холодный пот, расширенные зрачки, тахикардия, повышение АД, изменение ритма дыхания, рвота Агрессия, тревога
Хроническая Сохраняется более 3-6 мес, теряет свое приспособительное биологическое значение Утомляемость, нарушение сна, снижение аппетита, потеря массы тела, снижение либидо, запоры Депрессия

Выраженность болевого синдрома определяется рядом факторов: длительностью влияния травмирующего агента на психическую и соматическую сферы; конституциональными, генетическими и психологическими особенностями пациентов; чувством страха и тревоги; степенью самоконтроля пациентом боли и болезни; качеством социальной поддержки; знанием пациентом признаков реакции на боль, причин ее вызвавших, ее значения и последствии; депрессивными реакциями (возникающими как результат протекающего хронического заболевания)и др.

ДИАГНОСТИКА БОЛИ
Несмотря на объективность ее существования, боль всегда субъективна. Поэтому если пациент предъявляя жалобы на боль, не делает никаких попыток (явных или скрытых) избавится от нее, стоит усомниться в ее присутствии. Напротив, если пациент страдает от боли, он всегда это демонстрирует: либо окружающим, либо самому себе, либо стремится обратиться к врачу (IASP, 1992).
Для оценки интенсивности болевого синдрома и эффективности проводимой терапии существует несколько способов (табл.2). Наиболее распространенными являются визуально-аналоговая шкала (ВАШ) и шкала облегчения боли. При применении ВАШ больной отмечает уровень выраженности болевого синдрома на 100 мм шкале (где «0» - отсутствие боли, «100» - максимальная боль) до и через 20 мин после введения препарата.

Таблица 2. Способы градации интенсивности болевого синдрома.

Способ Градации боли Когда используется
Пятизначная общая шкала 0=нет боли
1=слабая (чуть-чуть)
2=умеренная (болит)
3=сильная (очень болит)
4=невыносимая (нельзя терпеть) При оценке/обследовании в обычных условиях
Словесная количественная шкала 0 5 10
Нет боли - невыносимая (Какое число соответствует вашей боли?) При оценке/обследовании в обычных условиях
Визуальная аналоговая шкала (линия 10 см, скользящая линейка Нет боли - невыносимая (Отметьте на линии, насколько сильна ваша боль) При оценке/обследовании в обычных условиях Может применяться у детей старше 6 лет
Поведенческие и психологические параметры (эти признаки следует принимать во внимание с осторожностью, т.к. они не являются специфичными) Мимические гримасы, повышение голоса, бледность, потливость, слезотечение, расширение зрачка, тахикардия, гипертензия, дискоординация дыхания, др. При оценке/обследовании больных в бессознательном состоянии, аутичных, критически больных пациентов
Оценка жизненно важных функций больного врачом Может ли пациент осуществлять самостоятельно основные функции (например, кашель, глубокое дыхание) - Да/Нет Соотнести с субъективными оценками. Следует использовать у всех

Для оценки эффективности проведенного обезболивания используют шкалу облегчения боли. Через 20 мин после введения препарата пациенту задают вопрос: «Уменьшилась ли интенсивность боли у Вас после введения препарата, по сравнению с болью до введения препарата?». Возможные варианты ответа оценивают в баллах: 0 - боль нисколько не уменьшилась, 1 - немного уменьшилась, 2 - уменьшилась, 3 - сильно уменьшилась, 4 - исчезла полностью. Важно также оценивать время наступления отчетливого обезболивающего эффекта.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ
Согласно современной стратегии лечения боли существуют несколько принципов назначения лекарственных средств:
• индивидуализированный - доза, способ введения, лекарственная форма определяются индивидуально (особенно у детей), с учетом интенсивности боли и на основании регулярного мониторинга;
• «лестницы» - ступенчатое обезболивание, при соблюдении унифицированных диагностических подходов;
• своевременности введения - интервал между введениями определяется степенью боли и фармакокинетическими особенностями действия препаратов и его лекарственной формы; возможно использование лекарственных средств длительного действия, которые, при необходимости, можно дополнять препаратами быстрого действия;
адекватности способа введения - предпочтение оральному введению (наиболее простой, эффективный и наименее болезненный).
Схема обезболивания - методические рекомендации
Применяется единая тактика лечения острых и хронических БС ( болевых синдромов). , основанная на строгом соответствии назначаемых средств обезболивания интенсивности боли. Последняя устанавливается врачом по простой шкале:
 Боли нет (0)
 Слабая боль (1 балл)
 Умеренная (2 балла)
 Сильная (3 балла)
 Очень сильная (4 балла).
Подразделение интенсивности боли на 4 ступени имеет большое значение для практического здравоохранения, так как показания к назначению сильнодействующих наркотических средств (препараты морфина, бупренорфин, пиритрамид, промедол, просидол, препараты фентанила и др.) должны устанавливаться только при сильном и очень сильном (3 - 4 балла) остром болевом синдроме (ОБС) или хроническом болевом синдроме (ХБС).
Все противоболевое лечение у онкологических больных строится на применении ненаркотических, наркотических и вспомогательных (адьювантных) препаратов, использование которых и легло в основу трехступенчатого (этапного) подхода к лечению боли, разработанного и предложенного Всемирной Организацией Здравоохранения.

При умеренной боли (2 балла) назначается опиоидный анальгетик центрального действия трамадол, не относящийся к наркотическим средствам, в сочетании с ненаркотическими анальгетиками периферического и центрального действия. Истинные наркотические средства должны назначаться только при сильных ОБС и ХБС (3 - 4 балла).
В случае назначения анальгетика, недостаточного для устранения боли, последняя сохраняется и начинает быстро нарастать за счет суммации болевых стимулов и перевозбуждения проводящих боль нервных структур; в результате формируется трудно устранимый БС.
Продолжительность назначения и дозы наркотических средств, приведенные в Перечне Постановления Правительства РФ от 30.06.98 N 681 "Об утверждении Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации" (все препараты морфина, омнопон, промедол, просидол, бупренорфин, препараты фентанила, пентазоцин, декстроморамид, пиритрамид, тилидин и др.), в том числе в лекарственных формах продленного действия, определяется врачом индивидуально для каждого пациента в зависимости от типа, причин и особенностей течения БС.
Формула метода
Разработаны критерии выбора и тактика назначения анальгетических средств в зависимости от интенсивности и характера боли.
При слабой боли любого происхождения (острой и хронической) используются неопиоидные анальгетики разных групп по индивидуальным показаниям (НПВП, парацетамол, метамизол).
При боли умеренной интенсивности назначают один из опиоидов средней анальгетической потенции. Предпочтителен трамадол как наиболее безопасный и универсальный для острой и хронической боли ввиду наличия разных лекарственных форм (инъекционной, оральной, ректальной), но могут быть также использованы кодеин (внутрь), просидол (защечно), промедол (внутрь, путем инъекций), буторфанол, налбуфин (только путем инъекций).
При сильной боли назначают один из мощных наркотических анальгетиков: бупренорфин (сублингвально или путем инъекций), морфина сульфат или гидрохлорид (внутрь или путем инъекций), фентанил (трансдермально или путем инъекций).
Наркотические анальгетики при лечении острых и хронических болевых синдромов следует сочетать с ненаркотическими анальгетическими и адъювантными средствами в целях повышения качества обезболивания, уменьшения необходимой для обезболивания дозы наркотика, его побочных свойств и толерантности.
Для профилактики и лечения нейропатических болевых синдромов наряду с анальгетическими средствами требуется специальная адъювантная терапия.
Таблица 3. Трехступенчатая лестница обезболивания ВОЗ
Боль не проходит или нарастает -
сильная и очень сильная
(3 - 4 балла) .
3 ступень Сильные опиоиды:
морфин,
фентанил,
бупренорфин,
дюрагезик (пластырь).
Боль не проходит или нарастает - боли умеренной интенсивности (2 балла) 2 ступень Слабые опиоиды:
трамадол,
просидол (защечно), промедол (внутрь, путем инъекций),
буторфанол, налбуфин (только путем инъекций).

Слабая боль (1 балл) 1 ступень Неопиоидные анальгетики: (НПВП, парацетамол, метамизол) Основными препаратами этой группы являются аспирин, парацетамол, а также многочисленные анальгетики-антипиретики (анальгин, седальгин, пентальгин и др.).

На первой ступени лечения хронической боли слабой и средней интенсивности применяются ненаркотические анальгетики (неопиоиды). Основными препаратами этой группы являются аспирин, парацетамол, а также многочисленные анальгетики-антипиретики (анальгин, седальгин, пентальгин и др.).
При лечении боли у онкологических больных успешно используются нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП). К этой группе относятся бруфен, вольтарен, индометацин (метиндол), напросин. Эти препараты особенно эффективны (на любой ступени) в сочетании с основными анальгетиками (опиаты, неопиаты) при лечении боли, вызванной костными метастазами. Использование ненаркотических анальгетиков в лечении более сильной боли ограничено их реальной способностью к обезболиванию. Обезболивающий эффект имеет свои пределы и не повышается бесконечно с увеличением дозы препарата, при этом возрастает только опасность побочных эффектов и проявления токсичности.

На второй ступени лечения хронической боли у онкологических больных, когда боль усиливается, несмотря на повышение дозы препаратов первой ступени, используются слабые опиаты. К препаратам этой группы относятся кодеин, дионин, а в последнее время особую популярность приобрел трамал (трамадол). Наибольшего внимания заслуживает именно этот препарат в связи с удобством его применения, особенно в домашних условиях, т.к. он выпускается в виде капсул, капель, свечей и в ампулах (разовая доза 50-100 мг каждые 4-6 часов; максимальная суточная доза 400мг).

Препарат высокоэффективен при лечении боли средней и иногда большой интенсивности. В последние годы стал широко использоваться препарат DHC Continus (дигидрокодеин) для лечения хронической боли средней интенсивности. Выпускается в виде таблеток (60, 90 и 120 мг), которые обладают действием в течение 12 часов.

На второй ступени лечения хронической боли у онкологических больных, когда боль усиливается, несмотря на повышение дозы препаратов первой ступени, используются слабые опиаты. К препаратам этой группы относятся кодеин, дионин, а в последнее время особую популярность приобрел трамал (трамадол). Наибольшего внимания заслуживает именно этот препарат в связи с удобством его применения, особенно в домашних условиях, т.к. он выпускается в виде капсул, капель, свечей и в ампулах (разовая доза 50-100 мг каждые 4-6 часов; максимальная суточная доза 400мг).

Препарат высокоэффективен при лечении боли средней и иногда большой интенсивности. В последние годы стал широко использоваться препарат DHC Continus (дигидрокодеин) для лечения хронической боли средней интенсивности. Выпускается в виде таблеток (60, 90 и 120 мг), которые обладают действием в течение 12 часов.

В тех случаях, когда применение ненаркотических анальгетиков, слабых опиатов не дает должного эффекта, и боль продолжает усиливаться, следует переходить к болеутолению с использованием препаратов третей ступени, т.е. сильных опиатов. К их числу относятся просидол, норфин (но-пен, бупренорфин), морфин, MST-Continus, дюрагезик.

Основными средствами лечения болевого синдрома по-прежнему являются наркотические анальгетики. Однако за последние десятилетия тактика назначения последних существенно изменилась. Их рассматривают при лечении боли как препараты последней ступени. Кроме того, существенным образом изменился и арсенал современных наркотических анальгетиков. Помимо классических представителей опиатов — морфина, промедола, дипидолора, фентанила и др. — синтезированы новые классы опиатов, относящиеся к разряду агонистов-антагонистов опиатных рецепторов. Среди данных препаратов наибольшего применения при лечении болевого синдрома в условиях отделения реанимации и блока интенсивной терапии нашли бупренорфин (норфин, торгесик, сангезик) и буторфанола тартрат (морадол, стадол). Средние суточные дозы норфина достигают 1,2—1,8 мг (суточная доза бупренорфина не должна превышать 2,4—3,6 мг), а морадола — 10—14 мг (максимальная суточная доза 24 мг).

Вариант лечения выраженного болевого синдрома:

• норфин 0,6 мг внутримышечно 2—3 раза в сутки или морадол в дозе 2 мг внутримышечно — 2—4 раза в сутки;

• контрикал (гордокс) внутривенно по 10 000 ЕД каждые 6—8 ч (100 000 ЕД);

• кеторолак (торадол, кетанов) в дозе 30 мг внутримышечно 2—3 раза в сутки;

• адъювантная терапия.

Адъювантная (вспомогательная) терапия имеет очень большое значение при лечении болевого синдрома различной степени интенсивности. Под адъювантной терапией понимают дополнительное использование средств различных фармакологических групп. Их действие направлено на усиление эффективности анальгетика или на коррекцию побочных эффектов обезболивающих средств. К разряду адъювантных лекарственных препаратов относятся нейролептики (тизерцин, аминазин, галоперидол), транквилизаторы (реланиум, седуксен, дормикум, рогипнол, диазепам и др.), анти-гистаминные средства (димедрол, супрастин, тавегил, пипольфен), проти-восудорожные средства, антидепрессанты (амитриптилин, азафен), корти-костероидные гормоны (дексаметазон, бетаметазон, преднизолон и др.).

Цель лечения — устранение реактивного состояния, депрессии, судорог и т.д.

Антидепрессанты— амитриптилин, азафен, пиразидол — помимо лечения депрессии, существенно облегчают дизестезионную боль, вызванную диафферентацией. Начальная доза амитриптилина варьирует от 10 до 25 мг, вводимых однократно перед сном. Для больных, страдающих тяжелой депрессией, доза может быть увеличена до 150—200 мг/сут.

Транквилизаторы— диазепам (реланиум) и др. — применяют при лечении острой тревоги и панического страха. Тревога часто сопровождает болевой синдром и при ее устранении выраженность боли может значительно уменьшиться. Диазепам оказывает благоприятное воздействие при болях, вызванных мышечным спазмом.

Кортикостероиды— преднизолон, дексаметазон, бетаметазон и др. — обладают противовоспалительным действием и эффективны при болях, вызванных сдавлением нервов и спинного мозга; при головной боли на фоне повышенного внутричерепного давления, а также при болях в костях. Начальная доза дексаметазона может составлять 4 мг 4 раза в сутки.

Нейролептики— дроперидол, галоперидол — используют при острых психозах или психотических состояниях.

Противосудорожные средства— седуксен, карбамазе-пин, фенитоин — успешно применяют для устранения специфической невралгической и диафферентационной боли.


Средства и методы обезболивания
Эффективное обезболивание является часто важной задачей при оказании помощи на догоспитальном этапе. Фельдшером должны использоваться следующие средства и методы, снижающие болевые ощущения у больного:
• остановка кровотечения;
• наложение асептической повязки на рану;
• транспортная иммобилизация;
• внутримышечное или внутривенное введение наркотических или ненаркотических анальгетиков;
• применение ингаляции смеси кислорода с закисью азота с помощью аппаратов АН-8(9);
• выбор способа транспортировки, адекватного заболеванию или полученным повреждениям;
• эффективное согревание, недопущение переохлаждения больного.
Применение анальгетиков
Показания для применения анальгетиков:
 закрытые и открытые переломы костей;
 проникающие ранения грудной клетки и живота;
 ожоги, обширные раны;
 приступы стенокардии, инфаркт миокарда;
 болевой шок.

Противопоказания для применения анальгетиков:
1. боли в животе, возникшие в результате различных заболеваний;
2. тупые травмы живота (закрытые повреждения);
3. наркотические анальгетики противопоказаны также при черепно-мозговых травмах.

Из ненаркотических анальгетиков наиболее часто используются:
 анальгин 50% -2,0 мл,
 баралгин -5 мл,
 трамал (трамадол) - 2 мл.
Наиболее эффективным (и желательным) является их внутривенное введение.

Из наркотических анальгетиков на догоспитальном этапе могут применяться:
 промедол 1%-й или 2%-ный— 1 мл,
 омнопон 2%-ный— 1 мл,
 морфин 1%-ный — 1 мл,
 а также фентанил 0,005%-ный — 2 мл.
Фентанил обладает наиболее мощным, но кратковременным обезболивающим действием: при внутримышечном введении — до 1 ч, при внутривенном — 30 мин. Этого времени бывает достаточно, чтобы доставить больного в стационар.
Обезболивание следует проводить до начала наложения шин и транспортировки больного.

Применение ингаляции кислорода с закисью азота:

• первые 5 мин — чистый кислород;
• следующие 10—15 мин — смесь азота с кислородом 3:1;
• поддержание соотношения закиси азота с кислородом 1:1 до
• передачи больного в стационар.

Применение методов анестезии при конкретных заболеваниях и травмах описано в соответствующих разделах.